上海交通大学附属国际和平妇幼保健院
研究背景
过去的十多年以来，由于区域阻滞麻醉技术的不断发展，产妇误吸胃内容物的发生率有了显著的下降。英国2013年至2015年报告的240例产妇死亡的病例中没有一例是与胃内容物反流误吸有关。因此，现在逐渐形成一种趋势，认为对于进入产程的产妇应该有更自由的禁食方案，可以允许产妇饮水，或进食少量食物。不过对于这一观点仍然存在不少争议，主要是对产科麻醉中吸入胃内容物的忧虑，因此一直都推荐产程中禁食。然而，许多麻醉医生和产科医生现在都在逐渐改变这一观点，开始允许在产程中摄入液体。
进行这项实验目的是假设在产程中摄入液体与胃内容物的增加无关，通过使用超声技术来检测胃内容物的容量，以此来评估此项假设。
研究设计
这是一项随机、单盲和意向性试验，通过超声检测比较禁食产妇和随机化选择后被允许在90分钟内摄入液体的产妇的胃窦面积。
患者选择
年龄18至40岁，孕周大于等于36周，单胎妊娠无合并症的产妇进入产房后随机分为禁食组和摄入液体组。排除标准为：糖尿病、高血压、既往有胃食管手术史、宫口大于8cm、急产分娩时间小于1小时或计划剖宫产手术。此外，B超不能清楚显示胃窦的产妇以及产程中转为急诊剖宫产手术的产妇也被排除在外。入选了184名产妇，其中125名产妇的数据进行分析：禁食组（62），摄入液体组（63）（见流程图图1）。摄入液体组的产妇可以在随机分配后90分钟内喝苹果汁最多至400ml。宫口大于2cm的产妇可以接受硬膜外分娩镇痛，剂量为罗哌卡因1mg/ml，舒芬太尼0.5μg/ml，模式为PCEA。
研究方法
产妇进入产房后先进行B超检测胃窦横截面积，若能清楚显示胃窦则随机分入一组，记录数据为H0。禁食组的产妇整个产程中均被禁止饮水，而摄入液体组的产妇则可以在入组后90分钟内饮入苹果汁，最大量为400ml。90分钟后或者90分钟内宫口开全的产妇，记录其饮用的苹果汁容量。此后再进行第二次B超检测。
比较两组产妇“空腹”所占的百分比：空腹定义为头高倾斜45度的半卧位胃窦横截面积（cross-sectional area,CSA）小于300mm2。此外，在进行两次B超检查前应用VRS数字评分量表对产妇的焦虑和疼痛程度进行评估（0分为无疼痛或焦虑，10分为疼痛或焦虑最严重）。分娩完成后，邀请产妇填写分娩控制量表（Labour Agentry SCale, LAS）对分娩过程进行评价。
研究结果
从H0至宫口开全时，两组产妇胃窦横截面积的变化值没有显著差异（P=0.374）（见表1和图2）。宫口开全时，97名产妇（78%）胃窦横截面积小于300mm2。其中禁食组和摄入液体组产妇胃窦横截面积小于300mm2所占百分比分别为76%和79%（P=0.633)（见表2）。宫口开全时，胃窦横截面积和焦虑（P=0.138）或疼痛（P=0.846）没有明确关联。产妇的分娩控制量表评分（LAS）见图3。两组LAS中位数分别为65[61-70]，以及63[57-68]，（P=0.079）。
研究结论
这项研究显示通过超声评估，进入产房后90分钟内，产程中头高位摄入液体对胃窦横截面积没有明显的影响。宫口开全时，禁食组和摄入液体组（90分钟内最多喝400ml苹果汁）空腹的产妇（胃窦横截面积小于300mm2）所占百分比没有明显差异。
图1实验流程图
表1 主要特征
连续数据用中位数[四分位差]表示，离散数据用n(%)表示。CSA 横截面积；HO 第一次测量胃窦时间
图2：箱型图中粗线代表中位数，上缘和下缘代表25和75百分点，虚线代表范围。箱型图之间的直线代表研究中每位产妇胃窦横截面积的增加或减少。红色点状水平横线代表胃窦横截面积的临界值。H0 第一次测量胃窦横截面积时间，Full cervical dilation 宫口开全。Fasting group 禁食组，Fluid intake group 摄入液体组。
图3：雷达图代表两组的分娩控制量表（LAS）评分。图(a)代表正向项目，图(b)代表负向项目。深蓝色代表禁食组产妇的反应，浅绿色代表摄入液体组产妇的反应。
表2宫口开全时胃窦横截面积小于300mm2的产妇分布情况
点评
产妇在产程中的饮食管理是目前争议较大的话题，国际上对此众说纷纭，国内也无相关的指导意见。妇在产程中能否饮食，如何管理，却是临床工作者每天都需要面对的问题。支持产妇禁食的观点认为，产程变化迅速复杂，医务人员难以预判哪些产妇需要在全身麻醉下行紧急剖宫产术，为避免误吸的发生，因而要求所有的产妇都禁食。然而，分娩如同进行一项剧烈的体育运动，通过消耗能量来维持身体各部位肌肉良好的收缩功能。分娩过程中还需要儿茶酚胺、皮质醇和交感神经等各种复杂的神经和体液系统参与应激调节。尤其是初产妇，长时间的体力透支又导致子宫收缩力下降，可致产程延长。促进自然分娩，保证孕妇分娩过程中有充足的能量补充是减少产程延长的重要保障。因此，有观点主张产程中孕妇可以适当饮食，在做好饮食管理及能量摄入的前提下，可以促进产程进展，降低分娩对孕妇的影响。
本研究通过超声评估显示第一产程中产妇摄入液体不会增加胃内容积。关于通过超声定义胃内容量一直以来存在不少争议，不同文献报道了饱胃时胃窦CSA临界值从0.8到1.5ml kg-1不等[1-3]。Arzola[1]等报道了右侧卧位检测到胃窦CSA临界值为9.6cm2，此时胃内容量小于117ml或1.5ml kg-1。鉴于右侧卧位可能导致许多产科不良后果（母体低血压，胎儿心动过速），此项研究选择了头高卧位作为研究体位。研究者Zieleskiewicz等报道了定义387mm2作为平卧位产妇空腹的临界值，具有高敏感度[4]。Jay等则定义381mm2作为空腹临界值，具有81%的敏感度和76%的特异性[5]。在这项研究中，也对380mm2这一阈值进行了二次分析，发现两组产妇的CSA临界值没有明显差异。
O’Sullivan等报道过2426名产妇在产程中饮水或进食少量餐食，其恶心呕吐的发生率没有明显增加。并且产程中进食对总产程时间、最终分娩方式以及新生儿出生情况没有明显的影响[6]。还有研究显示产妇摄入液体后，由于胃动力紊乱产生的分娩时饱胃状态发生率没有显著增加[7]。另外一方面，产程中禁食，特别是禁食时间过长，对产妇或新生儿都可能存在一些不良反应例如酸中毒或低血糖。
这项研究仍然存在一些不足。例如从摄入液体结束到宫口开全第二次测量胃窦CSA的时间平均为70分钟，存在第二次检测前胃已排空的可能性。此外，对照组持续禁食的时间可能因为与现代产科实践理念不相符而受到批评。然而，这项研究第一次对产妇在产程中禁食与非禁食的胃内容量进行了科学比较，这对产科麻醉中不同麻醉方案的选择提供了有效依据。
因此，可以看到通过限制产妇的饮食来预防反流误吸的发生缺乏有力的证据支持；然而，目前的研究也没有发现自由饮食产妇的母儿结局明显优于限制饮食的产妇。妊娠是正常的生理过程，应避免不必要的干预，包括对饮食的限制。因此，在产程中给予产妇适当的饮食自由可能更为合理。
沈婷 张虓宇 编译
徐子锋 审校
原始文献
1.Arzola C, Pelas A, Siddiqui NT, et al. Gastric ultrasound in the third trimester of pregnancy: a randomised controlled trial to develop a predictive model of volume assessment. Anaesthesia 2018; 73:295-303.
2.Roukhomovsky M, Zieleskiewicz L, Diaz A, et al. Ultrasound examination of the antrum to predict gastric content volume in the third trimester of pregnancy as assessed by MRI: a prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:379-389.
3.Bouvet L, Mazoit JX，Chassard D, et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology 2011; 114:1086-1092.
4.Zieleskiewicz L, Boghossian MC, Delamas AC, et al. Utlrasonographic measurement of antral area for estimating gastric fluid volume in parturients. Br J Anaesth 2016; 117:198-205.
5.Jay L, Zieleskiewicz L, Desgranges F-P, etl al. Determination of a cut-off value of antral area measured in the supine positon for the fast diagnosis of an empty stomach in the parturient: a prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol 2017;34:150-157.
6.O’Sullivan G, Liu B, Hart D, et al. Effect of food intake during labour on obstetric outcome: randomised controlled trial. BMJ 2009;338:880.
7.Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001; 93:1344-1355.