顺产时的会阴裂伤是阴道分娩最为常见的并发症之一，当出现会阴 III、IV 级重度裂伤时，肛门括约肌损伤（obstetric analsphincter injuries，OASIS）会严重降低产妇的围产期生活质量，给恢复和伤口管理带来一定的难度。因此，会阴裂伤的预防、处理原则和伤口愈合阶段的管理就成了妇产科医生和助产士需要熟练掌握的必备技能。本文将对会阴裂伤的发生机制、高危因素、预防原则、处理技巧和伤口管理作出梳理，希望能够对临床工作有所帮助，也为产妇带来良好的分娩体验。
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发生原因
会阴裂伤的发生原因可以分为母儿因素和医源性两方面，具体可以表现为：
1. 孕妇年龄过小、高龄初产、骨盆条件差、外阴及软产道弹性和容受率差；
2. 巨大儿、胎位异常造成的产程延长或滞产；
3. 急产、产力应用不当或助产时会阴保护不足；
4. 宫缩剂使用不当诱发的宫缩异常或侧切位置、时机、切开范围不当。
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高危人群
1. 年龄 < 20 岁的初产妇或年龄 > 35 岁的高龄经产妇；
2. 既往分娩时合并阴道裂伤或急产病史；
3. 巨大儿或持续性枕后位；
4. 合并妊高征、肝肾功能异常及血液系统疾病时，外阴及产道易发生水肿，扩张度较差、脆性增加，也是会阴裂伤的危险人群。
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发生会阴裂伤时的处理技巧
及缝合手法
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处理原则
❶ 在纱布填塞止血时对裂伤进行充分的探查，包括阴阜、阴道、穹隆、直肠括约肌及直肠黏膜，明确是否合并软产道裂伤，如果裂伤过于复杂或出血量过多，必要时可联合肛肠科医生共同处理；
❷ 探查结束后对创面进行充分消毒，避免无菌操作不当造成的感染及延迟愈合；
❸ 正确认识解剖位置关系，在紧急缝合处理的同时也需要注意美观，在保证正常排便及性生活的基础上确保有再次妊娠分娩诉求产妇的正常功能；
❹ 缝合结束后应对裂伤进行再次探查，辨别有无死腔、窦道和遗漏处理的损伤，防止后续出现肛瘘、肛周脓肿等远期并发症和隐匿性 OASIS，缩短产妇恢复时间。
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缝合手法
❶ 当裂伤处于尿道口附近时，建议采取间断缝合，可以帮助患者减轻术后恢复时的疼痛；
❷ 建议使用 2-0 或 3-0 的合成可吸收缝合线进行端对端的连续缝合，对于 IIIc 级以上的严重裂伤，可以考虑将断端进行 1.0 cm~1.5 cm 的重叠后再缝合；
❸ 对裂伤表皮的缝合建议从外向内的顺序进行，以处女膜缘为标志，采用皮内单线缝合的方式，最后一针缝合结束的线结置于阴道内；
❹ 进行连续缝合时应从损伤顶端的 0.5 cm~1.0 cm 处进行，并适度牵拉缝线，避免牵拉过紧影响局部血运，影响伤口恢复或改变阴道容受；
❺ 当合并直肠黏膜时，需采用 3-0 或 4-0 可吸收线连续缝合，并避免进针过深穿透直肠内壁，在缝合肌层时，应用 3-0 可吸收线对括约肌的内外层分层缝合，同时避免「8」字缝合，防止血运不良造成组织坏死；
❻ 肛门括约肌缝合结束后应进行直肠指诊检查括约肌收缩情况，但部分产妇由于孕晚期盆底韧带长期压迫影响，直肠指诊反应可能并不明显，但并不代表修复手术失败。
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缝合后的伤口管理原则
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缝合术后的伤口管理及换药
❶ 术后消肿及镇痛：可局部冷敷或涂抹药膏，口服非甾体类抗炎药缓解疼痛，阿片类药物禁用，合并肛周损伤时肛门栓剂禁用；此外，高锰酸钾坐浴也有利于产妇伤口恢复，可每日 2 次帮助局部消肿；
➋ 局部换药：保证创面的清洁、干燥，使用碘伏棉签消毒时动作要轻柔、迅速，观察局部渗出情况，如果渗出过多，可适当加压引流，必要时可配合康复新液、汇涵术泰局部外敷；
➌ 抗生素使用原则：建议二代头孢菌素 + 甲硝唑，或庆大霉素 + 克林霉素替代治疗；
➍ 预防便秘及尿潴留：术后一周内进食少渣的半流质饮食，并坚持使用乳果糖或聚乙二醇进行排便软化，防止排便引起二次裂伤；
➎ 伤口恢复阶段产妇应适度活动，避免加腹压、提重物、排便过于用力，防止缝线崩脱产生局部血肿或出血，影响伤口愈合。
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愈合不良时的处理措施
会阴裂伤的愈合不良可由多种原因引起，具体可表现为发热、局部红肿热痛、化脓性渗出、死腔、窦道及血肿形成等。当产妇出现以上表现时，应对措施如下：
❶ 对伤口愈合不良的原因进行全面的探查，了解有无缝线崩脱或吸收不良、血肿、脓肿、液化和具体的发生位置，如果肉眼直视下探查困难，可联合超声进行判别；
❷ 根据探查的结果，间断缝合处可酌情拆除部分缝线，如果液化严重，窦道及死腔情况复杂，则需全部拆除缝线，敞开创面，彻底剔除坏死组织，直至出现新鲜的红色肉芽组织，在后续换药时观察生长状况，视病情变化进行二次缝合；
❸ 对产妇进行必要的心里疏导，缓解恐惧、焦虑和抑郁情绪，帮助产妇快速恢复；
❹ 清创及二次缝合时应最大程度地兼顾美观，注意局部皮肤的张力和愈合后的瘢痕大小，必要时可联合盆底功能恢复训练。
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预防措施
❶ 孕期规律产检，明确孕妇骨盆条件、基础疾病及胎儿双顶径、体重和胎方位；
❷ 加强孕期健康宣教，倡导健康饮食模式，规范顺产时合理的产力使用，树立孕妇对会阴裂伤的正确认知；
❸ 有指征的会阴侧切术及宫缩剂使用时机的正确把握；
❹ 如产妇在分娩中发生急产或产前评估存在会阴裂伤的危险因素，可于抬头着冠后按摩会阴，人为阻止胎头的娩出，确保软产道及外阴充分扩张后停止干预；
作者：山顶上的小石头
策划：dongdong
题图：站酷海洛
参考文献：
01. 张立力，肖霖，杨慧霞，等. 阴道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践指南 [J]. 中华围产医学杂志，2022，25(9):643-660. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20220702-00678.
02. 贺晶, 洪燕语.「三孩」生育政策下严重产道撕裂的预防和处置 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2023,39(06):607-611.DOI:10.19538/j.fk2023060109.