【摘要】原告刘某某入住被告产科行剖宫产手术，术中助娩一活男婴，后死亡。二〇二〇年四月二十九日法院经审理认为,患者一直在二级医院行产前检查而未发现前置胎盘，直到出现大量出血时才急诊就医住院抢救，贻误时机导致新生儿重度窒息死亡的后果。考虑中央型前置胎盘的危险性，及原告刘某某亦存在未遵医嘱按时到医院进行阶段性产检的情况，本院酌定被告的过错责任比例为75%，赔偿1012884.08元。本文取材于司法裁判案例。
【关键词】前置胎盘，产检，医疗纠纷，新生儿，重度窒息
一．基本案情
原告刘某某于2019年4月27日晚因“停经37+1周，无痛性流血伴胎动消失1小时”，急诊入住被告产科。入院后见原告刘某某有流血：无下腹胀痛。急诊彩超检查提示：双顶径89mm，头围316mm，腹围313mm，股骨长70mm，羊水最大前后径43mm，羊水指数：101mm，胎盘厚度：34mm，位于子宫体下段左侧前后壁，∏级，部分切面显示胎盘完全遮住宫颈内口，提示：晚孕，单活胎。胎儿脐带绕颈一周。胎儿心率慢，搏动慢。考虑低置胎盘，不排除中央型前置胎盘可能性。考虑宫颈管内血块。急诊查血常规正常。
根据病史、体征及辅助检查考虑：1、产前出血：中央性前置胎盘？2、孕5产2孕37+1周单活胎头位；3、胎儿窘迫。予告病重。有急诊手术指征，即刻行剖宫产术。告知患者及家属病情，胎儿心率搏动弱，不排除随时宫内死胎，新生儿窒息，新生儿脑瘫、新生儿死亡等风险。告知产前出血、前置胎盘、剖宫产手术等相关风险。原告刘某某与家人商量后同意在被告治疗并于00:15签字同意剖宫产手术，启动孕产妇抢救预案。术中助娩一活男婴，立即抢救后转儿科，因抢救无效死亡。
二．患方观点
两原告的诉讼请求：原告损失合计1405058.82元，按被告应承担的过错责任比例90%计。
三．医方观点
司法鉴定书的分析和结论有误，被告的诊疗行为并不存在明显过错。原告刘某某有一不规则左侧下壁胎盘，缺损处刚好位于宫颈内口上方，因此在原告刘某某下腹部耻骨联合上方正中矢状切面，膀胱充盈良好时，未能发现前置胎盘，原告刘某某为有孔胎盘又称有窗胎盘。反之，原告刘某某在被告处建册产检时间较晚，且错过预约三维彩超时间，未对胎儿、胎位进行整体的检查，未按照医嘱按时进行产检，其本身存在过错，且影响被告对胎儿、胎位进行跟踪判断。
原告刘某某在分娩新生婴儿后，被告一直积极采取强有力的措施予以抢救新生婴儿，以避免发生不良后果，且在抢救过程中不存在过错。故，退一步讲，即使被告存在过错，被告也应当承担次要责任；x法医临床司法鉴定书司法鉴定人员不具备鉴定资格，司法鉴定程序违法，应重新组织司法鉴定。首先，在该司法鉴定所举行的听证会过程中，该司法鉴定所的司法鉴定人员对B超及妇产科相关的专业术语都不清楚，需要被告的医生予以解释。
司法鉴定意见书的结论依据明显不足。司法鉴定意见书第8页第五点分析说明部分载明“医方在2019年2月8日（孕25周）、2019年3月23日（孕31周）二次B超检查均未提及胎盘附着是否存在问题，是否有前置胎盘可能。因此患者一直在二级医院行产前检查而未发现前置胎盘，直到出现大量出血时才急诊就医住院抢救，贻误时机导致新生儿重度窒息死亡的后果”，该结论不具有客观性，且结论依据明显不足。
原告刘某某有一不规则左侧下壁胎盘，缺损处刚好位于宫颈内口上方，因此在原告刘某某下腹部耻骨联合上方正中矢状切面，膀胱充盈良好时，未能发现前置胎盘。根据原告刘某某向本院提交的证据即被告处住院病历（入院记录一第5页），该入院记录载明“预约下次产检时间为4月14日。患者未遵医嘱来院产检。”该处显示原告刘某某未按医嘱按时到被告处进行产检，由于原告刘某某未按时进行产检，无法排除被告是否可在4月14日通过仪器检查原告刘某某的胎盘附着存在问题及有前置胎盘的可能性。
这也说明原告刘某某未按医嘱按时进行产检本身也存在过错，原告刘某某未按时到被告处进行产检，被告很难继续跟踪原告刘某某胎位的具体情况，但鉴定人员未考虑上述情况，直接根据2019年2月8日（孕25周）、2019年3月23日（孕31周）二次B超的结论作出认定，认定被告的医疗行为在损害后果中的原因力为主要因素，参与度为61%-90%，申请人认为该责任参与度与客观事实并不相符。
四．鉴定意见
1、医方在诊疗过程中存在过失。2、患方在诊疗过程中存在损害后果。3、患方的损害后果与医方的医疗过失行为存在因果关系。4、医方诊疗过失行为在患方损害后果的责任参与度为61%-90%。
五．医疗过错分析
患者于2018年9月20日,孕26周建册，分别于2019年3月5日“孕29+4周”、2019年3月19日“孕32+1周”、2019年4月4日“孕34+2周”三次在x区第五人民医院产前检查。于2019年2月8日在该院超声检查提示：胎盘附着在子宫后壁，厚径24mm;2019年3月23日检查提示：胎盘附着于子宫前壁，厚度27mm，成熟度I级。
对于前置胎盘的诊断，B超是最有效的方法，准确率在95%以上。中期妊娠时胎盘约占据子宫壁一半面积，临近或覆盖宫颈内口的机会较多，有半数胎盘位置较低。医方在2019年2月8日（孕25+5周）、2019年3月23日(31周）二次B超检查均未提及胎盘附着是否存在问题，是否有前置胎盘可能。因此患者一直在二级医院行产前检查而未发现前置胎盘，直到出现大量出血时才急诊就医住院抢救，贻误时机导致新生儿重度窒息死亡的后果。
七．庭审意见
鉴定意见书对本案作出的司法鉴定意见论述详尽、条理清晰，其在回复函中亦对被告提出的异议作出了合理、详尽的解释，其作出的鉴定结论具有事实依据。考虑中央型前置胎盘的危险性，及原告刘某某在怀孕期间亦存在未遵医嘱，按时到医院进行阶段性产检的情况，本院酌定被告的过错责任比例为75%。依据相关法律法规，结合两原告的诉讼请求，两原告的损失共计为1372512.1元。
八．法院判决
二〇二〇年四月二十九日法院判决，被告x市x区第五人民医院应于本判决生效之日起10日内支付原告刘某某、谭某某赔偿款1012884.08元。