译者：刘睿
译者单位：浙江大学医学院附属妇产科医院
摘要
孕妇及其胎儿属于传染病易感人群。因此，基于一般安全的资料显示，强烈建议每次怀孕时接种流感疫苗和百日咳-白喉类毒素-破伤风联合疫苗。其他疫苗可以基于染病风险因素来考虑是否接种，并且仅当获益好处超过风险时才可以接种。研发针对B组链球菌感染和呼吸道疾病合胞体病毒感染的疫苗非常重要。本文针对的建议讨论了怀孕期间每种疫苗的给药方法。FIGO委员会安全孕产和新生儿健康委员会赞同以下建议：在流感季节随时为所有孕妇接种流感疫苗，最好在每次怀孕期间的27到36周之间接种。
1介绍
一般而言，成人免疫尚未达到全球和区域消除的目标，主要是由于在疫苗接种方面对以下几个方面的误解和错误理念造成的。在孕妇当中，由于以下原因，免疫接种面临更大的挑战。从理论上讲有些疫苗可以通过胎盘传播给胎儿，可能会对其造成伤害。孕期免疫可预防新生儿和产妇通过预防暴发性疾病或通过被动保护性抗体从母亲到胎儿预防母胎并发症而发挥作用的。妇产科医生和助产士在提供有关疫苗的信息和管理方面起着至关重要的作用。如果得到妇产科医护人员的推荐建议，孕妇接受疫苗接种的可能性会增加5到50倍。在产前随诊期间，产科医疗人员应当评估孕妇的免疫状况并由产科医生或其他医疗保健提供者在产前检查时记录下来。推荐疫苗后，应有证明已提供疫苗的文件，以及患者接受或拒绝该药物及其原因。鼓励妇产科医生和其他医疗保健提供者通过开展教育来建立免疫接种文化并使所有员工参与免疫接种过程。应在现场储存所有相关疫苗，并由专人提供妊娠期女性疫苗接种咨询，然后由产科医生加强证明孕期接种疫苗的安全性从而增强孕妇的依从性。
随着时间的进展，孕妇接种疫苗的趋势一直在增加，但在某些国家的普及率还是比较低。在2009-2010年流感大流行之后，流感疫苗的接种率显著增加。美国2013-2014年流感季度疫苗接种率高达52.2％，而非西班牙裔黑人女性的接种率较低。在欧洲，孕妇的疫苗接种率从0％到58％之间不等：其中接种率最高的国家是荷兰（58％），其次是爱尔兰（32％），最低的在爱沙尼亚（5％）和斯洛文尼亚（1％）。在日本，即使不提供常规的流感疫苗接种，但2017年似乎有53.5％的孕妇接种了流感疫苗。 相反，在非洲和亚洲，疫苗接种率不到1％。重要的是南美国家的覆盖率很高，类似于高收入国家的接种率。
2推荐接种的疫苗
怀孕期间建议接种的疫苗包括流感疫苗和百白破疫苗（破伤风、白喉和百日咳疫苗）。
流感疫苗
流感是一种具有A和B血清型的RNA病毒，每年都会发生抗原转移和漂移，造成地方性和大流行性流感。在全球范围内，估计在每个流感季节有300万至500万例严重病例，约29万到65万例继发于流感的呼吸道死亡。 流感季节通常是在秋天开始到春天结束之间。 在过去的三十年中，流感感染在10月到次年2月之间的某个时候达到最高点，但总是到4月逐渐减少。孕妇属于易感群体，其患流感的发病率和死亡风险也在增加。流感对胎儿并发症主要包括自然流产、早产和低出生体重、死产和新生儿死亡。
在2009年的H1N1大流行中，美国有788名孕妇感染了该病毒，其中有5％的人死亡，有22.6％的人被送往重症监护室。孕期接种流感疫苗可可分别降低40%和36%的住院风险和呼吸道疾病风险。 疾病控制中心和预防（CDC），免疫实践咨询委员会（ACIP），以及美国妇产科委员会（ACOG）建议所有孕妇接种一次灭活流感疫苗。 可以在怀孕期间、流感季节之前和之间的任何时间进行接种。疫苗有很好的安全性，因为没有证据表明接种疫苗与不良妊娠结局相关。
百白破疫苗
破伤风，白喉和百日咳感染可能会危及生命。 在全世界许多国家，针对这三种微生物的儿童疫苗几乎已根除破伤风和白喉。但是，百日咳并非如此。百日咳是由百日杆菌引起的急性呼吸系统疾病。 它由紧密接触的空气中飞沫传播，会导致一系列症状，具体取决于宿主的年龄，免疫状况和免疫史。症状范围可表现为剧烈咳嗽后再咳嗽呕吐以及呼吸暂停、多器官衰竭和死亡。据报道，每年发生1600万至2000万例百日咳病例，导致约20万儿童死亡。新生儿或婴儿暴露于通常没有症状的父母而感染。在2004年对616名婴儿的研究发现，32%的病例确定感染源是母亲，43%的病例是其他家庭成员。基于此，应努力保护婴儿，因为婴儿至少6个月大时才能获得足够的百日咳疫苗诱导保护。一种方法是“茧”法，其目的是成人免疫，以预防感染传播。迄今为止，唯一有效的方法是母体疫苗接种，为胎儿提供被动免疫。ACIP和ACOG建议孕妇在每次妊娠时都接种Tdap疫苗，不考虑既往疫苗接种史。最佳时机是在妊娠27到36周之间，以最大限度地提高母体抗体反应和被动抗体传递给胎儿。如果妊娠期间未接种百白破疫苗，则应在产后立即接种。每次怀孕期间都需要接种疫苗，因为母体抗体水平会随着时间的推移而下降。
百白破疫苗在怀孕期间接种比产后更有效。怀孕期间接种疫苗的女性及其新生儿的百日咳抗体水平高于产后接种。百白破疫苗的不良反应仅限于注射部位的疼痛、红斑和肿胀。大多数症状较轻，多在72小时内消失。系统性回顾结果显示，疫苗不会给胎儿或新生儿带来明显的伤害。对于预计和新生儿密切接触且未接受过百白破疫苗的人员在与胎儿密切接触前至少两周接种一次疫苗。
WHO推荐的孕妇接种计划根据其既往接种史而存在差别。WHO认为，那些在妊娠期接受了完整接种计划的破伤风类毒素疫苗女性将有足够的抗体水平来保护自己和新生儿。WHO建议，对于以前没有接种过破伤风疫苗或免疫状况不详的孕妇，在分娩前至少注射两剂含破伤风类毒素的疫苗，第二剂至少在分娩前2周注射，两针注射的间隔时间为一个月。
3可选疫苗
对于存在一些合并症、或因职业习惯或旅行计划的原因使其暴露于病原体的女性感染某种疾病的风险增加，应有针对性的选择一些其他疫苗增加免疫。
甲型肝炎疫苗：
仅对处于感染高风险的妊娠人群推荐接种甲肝疫苗，这些情况包括疫区旅行、成瘾药物注射、以及患有凝血功能障碍和慢性肝病者。疫苗分0个月和6个月两次注射。甲肝疫苗除了可能会引起小于胎龄儿发生风险增加外，似乎与其他不良妊娠结局无关。即使表现为小于胎龄儿，也可能是因为接种疫苗的妇女有潜在的疾病或异常情况所致，和疫苗接种本身没有太大关联。
乙型肝炎疫苗：
在怀孕期间，由于存在垂直传播的风险，因此需要关注乙肝感染的问题。建议对孕妇进行产前筛查是否存在乙肝表面抗原（HbsAg）并为新生儿提供早期静脉内免疫球蛋白接种。如果HbsAg为阳性，则应尽早为新生儿静脉注射免疫球蛋白和接种疫苗接种疫苗。虽然这是一种有效的预防方法，但疾病传播也可能早已发生在宫内。未接种乙肝疫苗且感染风险较高的妊娠期妇女应该接种乙肝疫苗。高危人群包括过去6个月内有一个以上性伴侣，性伴侣乙肝阳性，以及静脉注射毒品。该疫苗分三次肌肉注射：0、1和6个月。该疫苗可能不会存在致畸风险、早产或自然流产的风险。
肺炎球菌疫苗：
有两种肺炎球菌疫苗可用：肺炎球菌结合疫苗，涵盖13种血清型（PCV13）和另一种更广泛的多糖疫苗，涵盖23种血清型（PPSV23）。患有以下危险因素的孕妇应考虑使用PPSV23疫苗，主要包括慢性肺部疾病、哮喘、既往糖尿病、吸烟、酗酒、慢性肝病、人工耳蜗、免疫缺陷、需免疫抑制剂治疗的疾病、镰状细胞病和无脾症的孕妇。但是尽可能避免在孕早期接种PPSV23。
流感疫苗：
有两种有效的疫苗可供使用：四价结合疫苗（MCV4）和四价多糖疫苗（MPSV4）。可以在怀孕期间接种疫苗，风险人群包括功能性或解剖性无脾的女性、补体缺陷以及群居密切接触人群者。MPSV4可以单次皮下给药，而MCV4则需要单次肌肉注射，但通常与其他疫苗联合使用。
4禁忌疫苗
孕期禁用的减毒活疫苗包括：麻疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、风疹疫苗、水痘疫苗。
5未来发展
孕妇需要接种的两种新型疫苗正在研发中，其中一种是针对B组链球菌（GBS）感染和一种对抗呼吸道合胞病毒感染的疫苗；GBS疫苗主要是预防细菌感染，而呼吸道合胞病毒疫苗主要用于预防病毒感染。这两种病原体对新生儿会产生重大的影响，由其导致的新生儿死亡例数占分别有将近9万和27300例。B组链球菌还可能导致相近数量的残疾婴儿出生。产生呼吸道合胞病毒特异性IgG抗体的孕妇可降低新生儿感染呼吸道合胞病毒的发病率，即使发生感染也可以降低病情的严重程度，而孕妇血清型GBS特异性抗体可降低子代早发型和晚发型GBS感染的发生。这两种疫苗目前正在研制当中。孕妇对这两种疾病的认识普遍较低，但医疗专业人员对其未来在临床实践中的认可度很高。
6在全球实施孕产妇疫苗接种
在过去的10至20年中，已经制定了有效的全球疫苗接种计划以保护儿童，现在总体上达到了90％的疫苗接种率。类似的接种计划和方案必须针对孕妇进行实施，包括提高在孕妇及产科医护人群中对孕期接种疫苗的意识，提高当地疫苗的分配。在全球范围内的大部分地区都很难实施。
7结论
在全球范围内，国家免疫计划已导致疫苗预防性疾病显著减少。但是在孕妇免疫接种方面，接种率似乎低于计划水平，主要因为医生和患者对疫苗安全性存在一定的质疑。一些疫苗，如流感疫苗和百白破疫苗在孕期使用总体上是安全的。而其他疫苗可以提供给特定的高危孕妇群体。医护专业人员，尤其是产科医生在促进母婴接种方面起着至关重要的作用。未来应进一步研究孕期某些疫苗的免疫原性、致畸性和安全性。但是由于社会、经济和文化的差异，亚洲和非洲大部分孕妇人群获得接种疫苗的机会很大程度上受到了限制，应努力提高这些地区的疫苗接种率。
参考文献
FIGO Safe Motherhood, NewbornHealth Committee.FIGO Statement: Vaccination in pregnancy.[J]. Int J Gynaecol Obstet.2020 Oct 30.
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