病例情况：患者32岁，产后月经稀发7年，周期40～90天，经期3～5天，量少，无痛经，未避孕未孕2年。曾行输卵管通液正常，现停经3个月，B超未见异常。黄体酮撤血第2天查：FSH 6.06mIU/ml，LH 4.6mIU/ml，E2152.30pmol/L，P 2.77nmol/L，T 0.15nmol/L，PRL 341.7mIU/L，考虑继发不孕，排卵障碍。准备月经后半周期用安宫黄体酮8mg，共12天，同时监测基础体温，并行输卵管通液看输卵管通畅情况，调2～3个周期后如有优势卵泡时促排卵治疗。
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、为什么不孕有正常性生活必须要等到1年后才能诊断呢？
1、一般对于正常夫妇，每月怀孕率为20%～25%。正常性生活结婚第一年：前半年怀孕率为60%，后半年为20%；第二年剩下的有10%怀孕，而另外10%的人则需要医生的帮助。所以不孕的定义是指正常性生活未避孕未孕一年以上，也就是说，不孕是试出来的。
2、但是对于年龄＞35岁，由于卵巢储备功能已经明显下降，故2014年美国妇产科医师学会及美国生殖医学会联合声明指出：35岁以上准备生育的女性，正常性生活，未避孕未孕达半年，就可以积极评估和进行相关治疗；而＞40岁的女性则需要立即进行检查和评估。
3、不孕症的病因：排卵障碍占27%、精液不正常占25%、输卵管问题占22%、子宫内膜异位症占5%、不明原因不育占17%、其它4%。
4、不孕症的检查要遵循从简单到复杂、从无创到有创的原则。如同农民种庄稼时，先要播撒种子，种子好坏是最重要的，种子就是我们的精子和卵母细胞；另外种子播种下去，能不能生根发芽，要看土壤肥沃不肥沃。土地贫瘠，再好的种子也长不起来，这就要看子宫的形态及子宫内膜；接下来再看精子卵子见面的管道通不通（输卵管检查）；另外还需要关注如子宫内膜异位症、免疫性疾病、全身性疾病等 。
5、输卵管检查：任何一种输卵管检查还有治疗作用，60%的妊娠发生于检查后半年内。我国2019年《不孕症诊断指南》推荐使用子宫输卵管X线造影作为输卵管通畅度的一线检查，但其属于侵入性操作,因而并不作为不孕症的首选检查,而且子宫输卵管造影后半年内怀孕率是最高的。所以要在子宫输卵管造影前先要解决异常排卵、精液、内膜及其它相关问题。
6、不孕的检查要从简单到复杂，从无创到有创。要把子宫输卵管造影放在最后进行，原因有二：一是因为它为侵入性操作；二是因为术后半年内怀孕率最高。
二、此病例中存在的不足是什么？
1、该患者月经稀发，明显排卵有问题，不先治疗种子，去做输卵管检查是不妥的，需放到不孕检查最后一步。
2、使用甲羟孕酮时不需监测体温，在患者使用甲羟孕酮过程中，监测基础体温是没有意义的，因为甲羟孕酮为孕激素，本身能使基础体温升高。对于没有使用孕激素的患者，如果想了解是否有排卵，可进行基础体温监测。如果是双相体温，说明此月有排卵；如为单相，说明此月目前为止仍无排卵。但在使用了孕激素或避孕药时，监测基础体温没有意义，因为这些孕激素大多会使基础体温升高，而短效复方口服避孕药还可抑制排卵。
三、患者为几型排卵障碍？
1、患者月经稀发，为Ⅱ型排卵障碍。
2、该患者是否为PCOS？患者32岁，月经稀发、继发不孕，具体要结合临床，查看患者是否有高雄激素临床表现？B超卵巢有无多囊样改变？确定是否为PCOS。
3、不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，对于没有生育要求的排卵障碍患者，我们定期补充孕激素就可以了。
4、对于有生育要求的患者，可以进行促排卵治疗，促排卵药有两个作用：可以促进卵泡长大排卵，从而怀孕。卵泡长大排卵后会产生孕激素，如未怀孕，则会定期来月经，所以促排卵药也可以看做调整月经周期的药物。
5、患者为Ⅱ型排卵障碍，继发不孕，有促排卵的指征，给予诱导排卵即可。
6、Ⅱ型排卵障碍，为稀发排卵或无排卵，但并不代表永远不排卵，如果在用药过程中患者一旦怀孕，甲羟孕酮因为是合成孕激素，很多患者恐其影响胚胎发育，所以最好使用微粒化黄体酮或地屈孕酮治疗。
四、目前该如何治疗？
1、患者目前存在促排卵的指征，但是在此之前需做和怀孕相关化验如甲功、胰岛素释放试验、糖耐量试验、血压、血脂及其他相关检查（如有问题，需要积极治疗），同时检查爱人精液。如果患者肥胖或存在代谢性疾病时，这些都会影响卵母细胞及受精卵的发育、影响子宫内膜容受性，故需要在诱导排卵前进行减肥、纠正代谢性疾病。待体重控制、代谢性疾病纠正、检查精液正常后，则可以诱导排卵3个月，如3个月都有排卵（通过监测基础体温，或B超监测排卵，或月经后半周期查孕激素等），仍未受孕，则需要做输卵管检查。
2、推荐进行子宫输卵管X线造影。
作者简介
李艳
太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任
责任编辑：顾小叶