本文涉及专业知识，仅供医学专业人士阅读参考
低年资的产科医生和助产士进阶必修课
半夜12点，一孕妇从急诊跑来，当时已经破水。一到分诊台，当即说：“医生，我肚子疼，是不是要生了？”
“是宫缩吗？”分诊台护士问。
“什么是宫缩？”孕妇反问。这下真是说不清了。
所幸，上夜班的助产士及时赶到， 最终母子平安。
对于低年资的产科医生和助产士，产程观察与处理是一门必修课。
尤其是产妇搞不清状况，破水后悠哉游哉地走来医院，或者是产妇不停询问“医生，我还有多久可以生？”时，真是能把人急坏！
在中国孕产妇关爱行动计划系列课程中，来自中国福利会国际和平妇幼保健院的李红主任详细讲解了不同产程的观察要点与处理经验。
想顺利分娩，4个决定性因素必不可少！
为什么有的人可以顺产，有的人只能剖腹产，还有的人顺转剖？其实想要顺利地阴道分娩，产力、产道、胎儿、母亲社会心理因素都起到决定性的作用。
产力
产力是将胎儿及其附属物从子宫内“逼出”的力量，是分娩过程中最为关键的一个因素。它包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）、肛提肌收缩力。
1. 宫缩
没错，宫缩也是产力的一种，并且是临产后的主要产力，贯穿了整个分娩过程。它具有节律性、对称性和极性，同时使子宫肌纤维收缩变短，为分娩做准备。
其中，节律性是产程观察中最为重要的，它是临产的标志。在临产时，会出现规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或以上，间歇5~6分钟，子宫收缩的时间逐渐变长，而间隔时间逐渐缩短。
图1. 临产后正常宫缩节律性示意图/每次宫缩都会有完整的进行期、极期、退行期
因此，当产妇问你：“医生，我肚子感觉很疼，是不是要生了？”时，你应该问她：“肚子疼规律吗？间隔时间稳定吗？记下肚子疼的持续时间和间隔时间。”
在宫缩开始时，胎儿在宫内从有氧的状态，过渡到缺氧的状态。
2. 腹肌及膈肌收缩力
第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量；
第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出。
3. 肛提肌收缩力
第二产程协助胎先露部内旋转，仰伸及娩出；
第三产程协助胎盘娩出。
李红主任指出，分娩全程消耗的能量相当于走完200级楼梯或者跑完1万米所需要的能量。因此，在分娩前，应当指导产妇适时休息，并注意能量补充，保持体力、有效发挥产力；同时也要指导产妇进行情绪调节；产妇每次宫缩应当做深呼吸，增加氧气摄入量，维持胎盘血供，保障胎儿安全。
其中，产妇及其家属应当重视情绪调节，这是产力不足和子宫收缩异常的重要原因之一。
产道
产道分为骨产道和软产道，是胎儿阴道娩出的必经之路。
1. 骨产道：包括骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆轴和骨盆倾斜度。
2. 软产道
>>>> 子宫下段形成
子宫下段形成在分娩中作用非常重要，从开始怀孕，子宫就在为分娩的这一刻作准备。
未孕女性的子宫峡部厚度近1cm，但在妊娠期间，女性的子宫峡部逐渐伸展变长；到分娩前，宫颈展平，子宫下段形成。
子宫下段形成对于分娩出血控制、胎头娩出都是有益的。在临床实践中，子宫下段形成较好的女性，进行择期剖宫产时，出血风险更小。
>>>> 宫颈管消失及宫口扩张
当宫口扩张充分时，宫颈管消失，宫颈管中的黏液通过阴道口排出。
初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；
经产妇多是宫颈管消失和宫口同时扩张。
胎儿
在分娩前，不要忘了对胎儿的评估，包括：胎头的径线及囟门位置、胎方位和胎儿是否有畸形等。
胎儿评估时，应当尤其注意评估双顶径（BPD）。BPD过大有可能预示着分娩过程中存在风险。李红主任推荐根据以下两个标准评估BPD：
表1. BPD评估标准
如果胎儿双顶径过大，应当评估胎儿是否能够顺利通过产道，并做好相应的准备。
社会心理因素
在分娩过程中，社会心理因素是至关重要的。医务人员需要足够重视，尽量消除产妇的焦虑和恐惧心理，并指导产妇掌握分娩时必要的呼吸和躯体放松技术。
分娩过程中，胎儿是如何出来的？
当以上4个决定性因素都适宜时，分娩发动，胎儿自行在产道中完成枕先露的分娩机制动作。
枕先露的分娩机制动作包括：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出。而这个过程是连续进行的，下降动作贯穿分娩的全程。
此过程中，产力为胎儿在分娩中进行动作提供了动力；产道的准备为胎儿准备提供了适宜条件；胎儿在产力的作用下自行完成这7个动作；而产妇的深呼吸保证胎儿供氧，帮助其适应产道的压力及分娩时的缺氧。
如何评估产妇是否临产？
评估、判断产妇是否临产是产科医生的必修课。通常来说，先兆临产、临产均有其典型的症状：
先兆临产
先兆临产的典型症状包括：不规律宫缩、产妇出现胎儿下降感、见红（与子宫下段形成和小血管破裂有关）。
先兆临产可以持续2~3天时间，昼轻夜重。
临产
临产的典型症状为：有规律且逐渐增强的子宫收缩（注意：在评估时，应当评估10分钟及以上，以便判断是否为规律宫缩）；同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降；使用镇静剂不能抑制宫缩；多用Bishop评分法判断宫颈成熟度。
详解产程评估要点
产程的观察与记录对分娩而言相当重要。每段产程的持续时间、异常情况，都可能导致不良分娩结局。因此，李红主任详细地讲解了每个产程的评估要点。
总产程指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程。临床上分为第一产程、第二产程、第三产程。
01
第一产程
第一产程是宫颈扩张期。进入第一产程后，产妇有规律宫缩、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。
又分为潜伏期、活跃期。经过第一产程后，产妇的宫口开全，各方面都为分娩做好准备。此阶段持续时间如下图：
图2. 第一产程评估要点
此阶段可以观察到产妇有规律宫缩、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。此时，对产妇、胎儿的评估需要从以下几个方面进行：
表2. 产程观察及处理
目前评估胎先露，主要通过腹部触诊评估胎头入盆情况。当胎先露下降与宫口扩张情况不成比例时，可能要怀疑能否完成分娩。
图3. 评估胎头入盆情况
02
第二产程
第二产程是胎儿娩出期，指从宫口开全至胎儿娩出。其过程包括胎头拨露、胎头着冠、胎儿娩出。李红主任指出：第二产程的正确评估和处理对分娩结局至关重要。
第二产程的时间不应过长，否则产妇易出现产后大出血等并发症。初产妇、经产妇评估时间标准如下图：
图4. 第二产程评估要点
在进行第二产程评估时，还应当注意产妇的体力消耗，不应盲目等待产程，超过上述标准才进行评估或处理。如果第二产程中，宫缩不理想，在镇痛后应适当使用催产素促进分娩。
▎除此之外，第二产程还应关注以下几点：
密切监测胎心：每次宫缩过后或者每5分钟检测一次，听诊胎心应该在宫缩过后且至少听诊30~60秒，建议有条件的使用连续电子胎心监护；
密切监测宫缩：必要时可以给予缩宫素加强宫缩；
阴道检查：每隔1小时或者有异常情况时检查；
指导产妇用力。
03
第三产程
▎第三产程指胎盘娩出期，此时胎盘剥离具有以下征象：
宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；
阴道口外露的脐带段自行延长；
阴道少量流血；
用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
有文献报道，第三产程时间延长是导致产后出血的重要因素之一。
图5. 第三产程评估要点
如果第三产程时间较长，可以尝试轻柔牵拉脐带等手法帮助胎盘娩出。
小 结
决定分娩的因素包括产力、产道、胎儿及社会心理因素；
胎儿通过产道时，适应性转动，以最小径线通过产道；
临产开始的标志是规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降；
第一产程活跃期从4~6cm开始；
第二产程应从母体与胎儿状况等进行综合评估，不能仅以产程时间长短决定临床处理；
早产儿延迟断脐60s。