一、中医学病因病机
不孕的研究是生命科学的一部分，我自医学对孕育的观察和思考比之西方记载更早。《易经》即有“天地，万物化淳，男女构精，万物化生”的关于生命起源的论述。《素问・六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问・上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛......二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“丈夫八岁肾气实.......二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”《女科正宗・广嗣总论》谓：“男精壮而女经调，有子之道也。”《丹经》指出：“一月只有一日......凡妇人一月经行一度，必有一日绸之候.......此的候也，于此时逆而取之则成舟(月经)，顺而施之则成胎矣。”中医认为孕育的机制主要在于“月经调”(正常排卵性月经)、“男精壮”(含有健康精子的正常精液)、“细碎组”之日“阴阳和”(排卵期交合，精卵顺利结合，孕卵着床、生长发育及成熟)；不孕的病因则与夫妇双方有关，其中上述任何一个环节发生障碍都可导致不孕。不孕的原因虽很多，但可分为两大类。一类是属于先天性生理性缺陷，如《广嗣纪要》提出“五不女”(螺、纹、鼓、角、脉)、“五不男”(天、漏、键、怯、变)，主要是指的夫妇双方因各种生理缺陷而导致不孕；另一类属于后天病理性不孕。中医认为肾藏精、主生殖，“胞络者系于肾”，肾(产生天癸)―冲任―胞宫轴为女性生殖轴(类似于下丘脑―垂体―卵巢―子宫轴)，故肾虚导致的生殖功能失调，是女性不孕症的主要原因。由于女体属阴，以血为用，肝藏血、主疏泻，为冲脉之本而司血海，故又有“肝为女子先天”之说，肝郁亦为不孕的重要原因。此外心主血脉而藏神，“胞脉者属心而络于胞中”；脾(胃)为后天之本，主运化，统血而生血，“冲脉隶于阳明”，心、脾(胃)功能失调也与不孕有关。由于全身脏腑经络之间的生克制化，寒、湿、痰、热、瘀致病因子之间的相互影响及其转化。临床上可有多种病因而产生不同的证候，这些原因导致肾、冲任及胞宫的病变，不能摄精成孕而致不孕。如《石室秘录・子嗣论》在总结前人经验后指出：“女子不能生子有十病，为胞宫寒，脾胃寒，带脉急，肝气郁，痰气盛，相火旺，肾水衰，任督病，膀胱气化不能，气血虚，况任督之间有疵痕之症，则外系障碍，胞胎缩入于调离之内，往往精不能施”。上述所指十病以功能性失调为主；后者以器质性病变为多见，如子宫肌瘤、内异症、卵巢囊肿等。结合前人的认识和临床实际，导致女子不孕的主要常见证候为：
1．肾阳亏虚：先天禀赋不足，肾气不充，天癸不能按时而至，或至而不盛；或房事不节，久病及肾，或阴损及阳等导致肾阳虚弱，命门火衰，冲任不足，胞宫失于温照，宫寒不能摄精成孕。
2．脾肾阳虚：脾为水谷之海，生血之源，如脾虚及肾，或肾阳虚而火不生土，导致脾肾阳虚，以致气血虚弱，无血化精，阳虚宫寒而不孕。
3．肝肾不足：肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生。若肝肾亏损，精亏血少，冲任俱虚而致不孕。
4．肾阴亏虚：房劳多产，失血伤精，精血两亏，或素体性躁多火，嗜食辛辣，暗耗阴血而导致肾阴不足，肾精亏损，精血不足，冲任失滋，子宫干涩，不能摄精成孕。肾阴亏损，不能上滋心阴，JLl肾失交；或阴虚火旺，血海太热，不能摄精成孕。
5．肝郁气滞：肝为机体调节气血的枢纽，若索性忧郁，或七情内伤，致使肝失条达，气机郁滞，肝气郁结，疏泄失常，则气滞血癌；气为血帅，血赖气行，郁而不舒，气血失和，冲任不能相资而月事不调，难以受孕。又肝郁克伐脾土，脾伤不能通任脉而达带脉，任带损伤，胎孕不受。或肝郁化火，郁热内蕴，伏于冲任，胞宫血海不宁，难于摄精成孕。
6．痰湿内阻：痰湿成因，关乎脾肾两脏，脾肾阳虚，运化失调，水律不能四布，反化为饮，聚而成痰，痰饮黏滞缠绵，纯属阴邪，最易阻滞气机，损伤阳气，痰湿阻滞，气机不畅，冲任不通，月事不调，以至不孕。或寒湿外侵，困扰脾胃；或您食膏粱厚味，阻碍脾胃，运化失司，痰湿内生，流注下焦，滞于冲任，壅塞胞宫而致不孕。
7．瘀滞胞宫：多因情志内伤，气机不畅，血随气结；或经期产后，余血未净，续外感内伤致使宿血停滞，凝结成瘀；或寒凝瘀阻；或热灼血凝；导致血瘀气滞，筋瘤积聚，积于胞中，阻碍气血，经水失调，精难纳人，难于受孕成胎。此外，气弱血运无力，气虚血痹，或病邪恋滞，留塞胞门者，必难受孕。
8．湿热下注：湿热可因脾虚生湿，遏而化热酿成；或因肝脾不和，土壅木郁而生；或您食肥甘酿生；也可因淋雨涉水，久居湿地，或受湿邪熏蒸而成。湿热流注下焦；或湿热邪毒直接犯及胞脉、胞络、子肠、阴户，客于冲任带脉，任带失约，冲任受阻，终难成孕。
9．肾虚肝郁：肝郁则疏泄失常，气血不和，肾亏则精不摄孕故而不孕。
10．肾虚痰阻：肾虚不能摄精成孕，痰阻脂膜壅滞冲任故而不孕。
11．肾虚血瘀：肾虚精亏，血瘀胞络失畅，故难以摄精成孕。
综上不孕症病因病机的讨论，说明不孕的病因复杂多变，临床上致病因素可单二出现，亦可多元复合出现，且其发病往往是一个慢性的过程；不孕的病性虽有虚实之分，但大多虚实夹杂；其病位主要是在冲任、胞宫以及肾、肝1JLl、脾的功能失常、气血失调。
二、西医学病因病机
(一)女方原因
以排卵功能障碍和输卵管因素占多数。
1．排卵功能障碍：卵巢有规律的排卵是生育的必要条件，dF卵障碍是造成不孕主要原因之一。下丘脑―垂体―卵巢性腺轴上任何一个环节的功能失调或器质性病变都可影响排卵，除此之外，甲状腺、肾上腺等也与排卵密切相关。临床排卵功能障碍主要表现为无排卵和黄体功能不健两种。
(1)无排卵：无排卵约占不孕病因的29％，如下丘脑、垂体功能低下性闭经，多囊卵巢综合征，高催乳素血症，末破裂卵泡黄素化综合征，神经性厌食症，高雄激素血症，卵巢早衰，卵巢不敏感综合征，希恩综合征，无排卵性功血，卵巢先天性发育不良、缺如或手术切除或遭放射性破坏，卵巢子宫内膜异位症和卵巢肿瘤，此外还有甲状腺、肾上腺皮质功能失调导致的不排卵等。
(2)黄体功能不健：黄体功能木健包括黄体功能不足和黄体萎缩不全，约占不孕病因的3％一8％。如黄体期缺陷、经前期综合征、排卵性功血等，可引起分泌期子宫内膜发育不良而致孕卵不易着床，导致不孕。
2．输卵管因素：约占不孕原因的20％一40％，略低于排卵障碍性不孕，居第二位。输卵管具有摄拾卵子、运送精卵，并在此精卵结合、把受精卵送进宫腔使之及时植入子宫内膜的功能。任何影响输卵管功能的病变，最常见的如输卵管炎症(淋菌、沙眼衣原体、结核菌等)，引起输卵管教膜破坏、黏连、积水或阻塞而致不孕；也有子宫内膜异位症或阑尾炎及产后、术后所引起的继发感染，而导致输卵管阻塞造成不孕的。近年来，随着性传播疾病发病率上升及人工流产增多等，输卵管性不孕有增加趋势。此外，还有如输卵管发育不全、输卵管过度细长弯曲、管壁肌肉收缩功能减弱、上皮纤毛蠕动减退等因素。
3．子宫因素：有认为由子宫因素引起的女性不孕症约占30％一40％，其中包括：①子宫发育异常：如先天性子宫缺如、子宫畸形、子宫发育不良等。②子宫内膜异常：子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、官腔黏连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。③子宫肿瘤：肌瘤压迫输卵管开口部、巨大肌瘤致内膜供血不良等可引起不孕。④子宫腺肌病。
4．宫颈因素：官颈异常影响精于的活动、上游与储存。①官颈炎症：重度糜烂或宫颈裂伤，由于宫颈管内黏稠脓性分泌物增多，不利于精子穿透导致不孕。②官颈发育异常：如宫颈狭窄或闭锁、宫颈发育不良等。⑦官颈肿物：常见官颈息肉与宫颈肌瘤。
5．外阴、阴道因素：①外阴、阴道发育异常：如两性畸形、处女膜发育异常、阴道发育异常；阴道创伤及用腐蚀药后形成瘫痕狭窄，影响性生活与精子进入官颈口致不孕。②炎症：阴道炎如滴虫性或念珠菌性阴道炎，轻者并不影响怀孕，但重者因分泌液中pH改变并有大量白细胞，可降低精子活力，缩短其生存时间，甚至吞噬精于，影响受孕。
6．免疫因素：不孕症中约有10％一20％属于免疫性不孕，而在以往不明原因的不孕症中，则有认为其免疫性不孕约占40％一50％。近年对生殖免疫学的研究，认为导致不孕的免疫因素主要有以下两种：①同种免疫：精于、精浆或受精卵，是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生同种抗精于抗体(AsAb)物质，使精于与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可阻止精子穿透卵子，而影响受精。此外，尚有抗宫内膜抗体(EMAb)、抗卵巢抗体、抗促性