不孕症病因复杂，为许多疾病所造成的一种后果。现结合临床将女性不孕症的诊断及较常见的鉴别分类诊断，即包括内分泌失调性不孕、输卵管炎性不孕、子宫性不孕、子宫内膜异位症不孕、免疫性不孕等的诊断要点介绍如下。
(一)诊断
1．夫妇同居，性生活正常，未避孕2年而末受孕者。
2．从未怀孕为原发性不孕症，曾有妊娠史为继发性不孕症。
3.排除男方因素及生殖器先天性畸形、缺损者。
(二)分类
1．内分泌失调性不孕：指由某种病因引起下丘脑―垂体―卵巢轴内分泌功能失调而致的排卵障碍性不孕，可分为无排卵性不孕和黄体功能不健性不孕二类。
(1)无徘卵
1)临床表现：经水初潮往往延迟，月经量少；稀发或闭经，或崩中漏下，或有多毛、肥胖、痤疮，或溢乳闭经，或早发绝经伴烘热、汗出等，不孕；妇科检查可有子宫偏小，或第二性征发育欠佳，或双侧卵巢增大。
2)有关检查：①基础体温连续记录单相3个月以上；②阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化；③宫颈黏液结晶检查无椭圆体出现；④月经前6天子宫内膜检查无典型分泌期变化；⑤血、尿孕酮水平低于黄体期水平；⑥系列阴道B超监测无排卵征象；⑦腹腔镜检查，于BBT上升3―5天时，未见卵巢黄体和排卵孔；⑧卵巢活体组织检查，皮质内无黄体或生长滤泡，但可见始基滤泡；⑨血清FSH、LH均＜5U／l(提示下丘脑垂体功能低下)；⑩或血清LH／FSH比值＞2．5(提示多囊卵巢)；⑩或血清PRL＞25ng／m1(提示高催乳素血症，但要除外垂体肿瘤)；或血清FSH＞40U／L(提示卵巢功能衰竭)。以上前①一⑥项中具备三项或具备⑦、⑧项中任何一项即可诊为无排卵，⑨一⑩项为病因诊断。
(2)黄体功能不健
(1)临床表现：月经正常来潮，有时月经先期、经前淋漓出血、月经过多或经期延长，或有经前乳房胀痛1JLl烦头胀或经行腰酸泄泻、浮肿等，不孕，有早期流产或反复多次流产中。
(2)有关检查：①基础体温测定呈双相型，排卵时的低温到高温缓慢或呈阶梯形上升，平均升高幅度低于0．3℃，高温相期持续少于12天；⑦子宫内膜活检，在月经前3天内行诊断性刮宫，分泌期子宫内膜反应与正常月经周期的反应日期相比相差2天以上；③激素测定，FSH浓度不足，LH蜂低下，排卵后6天尿孕二醇量＜5mg／24h，或两次血清孕酮量＜10ng／m1；④孕激素受体(PR)测定，黄体功能不健有时须与分泌期子宫内膜功能不全鉴别，后者指卵巢黄体功能正常，而子宫内膜对黄体激素的反应不良，此时就应通过PR测定予以鉴别诊断。
2．输卵管炎性不孕：输卵管疾病所致的不孕，包括有输卵管炎症(化脓性、淋菌性、衣、支原体感染或结核性等)、子宫内膜异位症及输卵管发育异常等，其中以输卵管炎症引起的最为常见，为不孕的重要原因。
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(1)临床表现：婚久不孕；下腹疼痛或有牵拉痛、痛连腰能，常于劳累、性交后及月经前后加剧；或可表现为月经不调或带下增多，因支、衣原体或结核菌引起者可有性病或结核病感染史。也有少数患者除不孕外，并无任何症状，经检查确诊。妇检子宫呈后位，活动受限或教连固定，附件可触到增粗的输卵管，呈索条状，或附件片状增厚、压痛。
(2)有关检查：①子宫输卵管碘油或泛影葡胺造影证实输卵管不通畅、阻塞或积水、或呈串珠状、管腔细小而僵直(结核性)等；若碘试验过敏者，可行超声子宫输卵管声学造影。②腹腔镜检查证实有盆腔内黏连，镜下做输卵管通液，证实输卵管不通畅或不通。⑦必要且有条件时行输卵管镜检查，对输卵管局部教膜作直接的观察研究，以发现HSG和腹腔镜检查不能发现的管腔病变。④为了进一步鉴别输卵管炎症的性质，疑为衣、支原体感染‘者，应做官颈教液、阴道分泌物或输卵管积液的衣、支原体培养。疑为结核性炎症者要做结核菌素试验、血沉检查、胸部x线摄片、诊刮行子宫内膜活检等，以协助明确诊断；若为急性活动性结核或发热时，不宜造影，慢性者宜于造影前后各注射链霉素o．5g，每天2次，共6天，防止病灶扩散。
3．子宫性不孕 引起不孕的子宫疾病种类很多，这里仅论述・较常见的子宫发育不良、官腔黏连引起的不孕，其中宫颈―官腔教连(Asherman)综合征，有认为91％与妊娠有关。至于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫内膜炎或结核等导致不孕，请参见有关章节。
(1)子宫发育不良
1)临床表现：月经后期或闭经，月经过少、痛经及不孕。妇检子宫体比正常小，子宫颈相对比较长，宫颈多呈锥形、外口小，宫体呈极度前屈或后屈。
2)有关检查：①探针检查或子宫碘油造影显示子宫腔小于正常，子宫颈管相对延长。 B超检查子宫各径线均较正常小，宫颈与宫体之比为2：1或1：1。腹腔镜及官腔镜检查均可协助诊断；②严重子宫发育不良往往由内分泌失调或全身性疾病引起，应该进行FSH、LH、P、T、E；等激素值的测定和对有关脏器功能的检查，以帮助确定导致发育不良的原发疾病而鉴别之。
(2)官腔教连
1)临床表现：有刮宫或官腔炎症病史，痛经或周期性下腹痛而闭经或经量少，不孕。
2)有关检查：子宫探针检查可初步了解官腔有否黏连，以及官腔大小、黏连范围，经子宫输卵管造影、官腔镜检查可证实官腔有黏连，并可确定黏连部位、范围、程度及黏连的组织。
4．子宫内膜异位症不孕：子宫内膜异位症近年的发病率明显上升，这可能与诊断技术的提高以及人流和放置节育环等有关。导致不孕的异位内膜引起的疾病主要为盆腔内膜异位症及子宫腺肌病。
(1) 临床表现：婚久未孕；渐进性病经加剧；经期少腹、腰能部不适，或周期性直肠刺激症状，进行性加剧。
(2)有关检查：妇科、B超及宫、腹腔镜检查：①后穹窿、宫能韧带或子宫峡部触痛性结节；②附件教连包块伴包膜结节，输卵管通畅；③月经前后附件上述肿块有明显大小之变化(末用抗炎治疗)；④或子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛；⑤血清癌抗原CAl25值2ll定可能升高，血清抗子宫内膜抗体(EMAb)可为阳性；⑥必要时需要通过活组织检查以明确诊断。
5．免疫性不孕：随着生殖免疫学研究的进展，发现过去认为女性原因不明的不孕症中，有相当一部分发现有抗生育免疫证据，是由于免疫因素引起的不孕症，故免疫性不孕已引起了中西医药学界广泛研究和重视。
(1)临床表现：临床及各项检查除外其他因素引起的不孕症。临床可无症状。
(2)有关检查：①血清或宫颈黏液抗精于抗体阳性，或抗卵透明带抗体阳性；②性交后试验：dF卵前期性交后2―8小时内，每高倍镜视野下宫颈黏液中有力前进的精子＜5个；③精子宫颈黏液接触试验：排卵前试验，镜下见和宫颈教液接触面的精子“颤抖”，不活动或活动迟缓。②③项检查，必须除外男方精于(液)异常因素，方有诊断价值。