一、检查步骤
不孕夫妇应作为一个生殖整体或单元采考虑，有计划、有步骤地进行有关检查，通过双方全面系统检查找出原因，是诊断、治疗不孕症的关键。下面重点介绍女方的检查步骤，但诊断女性不孕症，必须通过男方检查首先排除男性因素。
(一)男方检查
询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液常规检查。正常精液量为2―6m1，平均3―4m1；pH为7．2―7．5，在室温下放置5―30分钟内完全液化，精于浓度(50一60)×10个／m1。WHO的精液正常指标：射精量＞2．oml，精子浓度＞20×10个／m1，总精子数＞40×10个，向前运动精子(a十b级)＞50％，正常形态＞30％，＞75％活精子，低于以上指标为异常。怀疑男性免疫性不孕时，应检查血清、精浆抗精于抗体等。
(二)女方检查
1．询问病史 结婚年龄，是否两地分居，性生活情况，是否采用避孕措施。月经史，既往史(有无结核病、内分泌疾病)，家庭史(有无精神病、遗传病)。不孕时间，属原发还是继发。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染史等。
2．体格检查 注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块及乳房泌乳等。胸片排除结核，必要时做甲状腺功能检查，做蝶鞍x线摄片和血催乳激素测定排除甲状腺及垂体病变，测定尿17―酮、17―经及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。
3．特殊检查
(1)卵巢功能检查：包括排卵的监测、黄体功能及卵巢储备能力的检查。监测排卵常用的方法有基础体温测定、宫颈黏液评分、阴道细胞涂片、连续B型超声监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，定期查血及尿LH、血清性激素如雌二醇(E2)、孕酮(P)等激素。黄体中期查E2、P及经前子宫内膜活组织检查可了解黄体功能。检查卵巢的储备能力应在月经周期第2―3日采血。
(2)输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术；子宫输卵管碘油或泛影葡胺造影，1腹腔镜直视下行输卵管通液(美兰液)及B型超声下输卵管过氧化氢溶液通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外，还可分离轻度管腔黏连，有一定治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和有无子宫畸形及黏膜下肌瘤、子宫内膜或输卵管结核等病变。
(3)B型超声检查：是不孕常用诊断手段，具有无损伤、方便、检出率和准确率高、可摄像记录以作比较等优点。可发现子宫、卵巢、输卵管器质性病变，连续B型超声监测卵泡发育、排卵及黄体形成等征象，对不孕的病因诊断有很大帮助。阴道B型超声能显示卵巢窦腔卵泡的数目，以判断卵巢储备功能。
(4)腹腔镜诊断：能迅速明确不孕原因，可诊断子宫、卵巢、输卵管和盆腔腹膜的病变(如子宫内膜异位症、盆腔黏连、输卵管病变、盆腔结核、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病、畸形子宫、多囊卵巢综合征等)。
(5)官腔镜检查：了解宫腔内情况，能发现官腔黏连、宫腔瘢痕、黏膜下肌瘤、内膜息肉、官腔不全纵隔、内膜增生过长、子宫内膜钙化等。
(6)性交后精子穿透力试验：夫妇双方经上述检查未发现异常时行此试验。应选择在排卵期进行，在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或操作，受试者在性交后2―8小时内接受检查，先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，若有精子证明性交成功，然后取宫颈黏液，若官颈黏液拉丝长，放在玻片上干燥后，形成典型羊齿植物叶状结晶，可以认为试验时间选择合适。用长细钳伸入宫颈内或聚乙烯细导管吸取宫颈黏液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精于为正常。若官颈管有炎症，黏液黏稠并有白细胞时，不适于作此试验，需经治疗后再做。若精子穿过黏膜液能力差或精于不活动，应疑有免疫问题。
(7)宫颈黏液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期进行。取一滴宫颈黏液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距2―3mm。轻晃玻片使两滴液体相互接近，在光镜下观察精子的穿透能力。若精于能穿过黏液并继续向前运行，提示精子活动力和宫颈黏液性状均正常，表明宫颈黏液中无抗精子抗体。
(8)抗精于免疫学检查：抗精子抗体(AsAb)存在于血清、宫颈黏液，血清内的AsAb主要是IgG和IgM，宫颈黏液内主要是IgG和IgA，少数患者有IgE。
(9)抗透明带抗体检查：为诊断女性自身免疫性不孕的检查方法，目前尚未广泛应用。方法为用间接免疫荧光法和酶联免疫吸附(ELISA)法，利用猪透明带与人有交叉抗原的特点，用猪透明带抗原检测人血清透明带抗体。
二、诊断与鉴别诊断
不孕症病因复杂，为许多疾病所造成的一种后果。现结合临床将女性不孕症的诊断及较常见的鉴别分类诊断，即包括内分泌失调性不孕、输卵管炎性不孕、子宫性不孕、子宫内膜异位症不孕、免疫性不孕等的诊断要点介绍如下。
(一)诊断
1．夫妇同居，性生活正常，未避孕2年而末受孕者。
2．从未怀孕为原发性不孕症，曾有妊娠史为继发性不孕症。
3.排除男方因素及生殖器先天性畸形、缺损者。
(二)分类
1．内分泌失调性不孕：指由某种病因引起下丘脑―垂体―卵巢轴内分泌功能失调而致的排卵障碍性不孕，可分为无排卵性不孕和黄体功能不健性不孕二类。
(1)无徘卵
1)临床表现：经水初潮往往延迟，月经量少；稀发或闭经，或崩中漏下，或有多毛、肥胖、痤疮，或溢乳闭经，或早发绝经伴烘热、汗出等，不孕；妇科检查可有子宫偏小，或第二性征发育欠佳，或双侧卵巢增大。
2)有关检查：①基础体温连续记录单相3个月以上；②阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化；③宫颈黏液结晶检查无椭圆体出现；④月经前6天子宫内膜检查无典型分泌期变化；⑤血、尿孕酮水平低于黄体期水平；⑥系列阴道B超监测无排卵征象；⑦腹腔镜检查，于BBT上升3―5天时，未见卵巢黄体和排卵孔；⑧卵巢活体组织检查，皮质内无黄体或生长滤泡，但可见始基滤泡；⑨血清FSH、LH均＜5U／l(提示下丘脑垂体功能低下)；⑩或血清LH／FSH比值＞2．5(提示多囊卵巢)；⑩或血清PRL＞25ng／m1(提示高催乳素血症，但要除外垂体肿瘤)；或血清FSH＞40U／L(提示卵巢功能衰竭)。以上前①一⑥项中具备三项或具备⑦、⑧项中任何一项即可诊为无排卵，⑨一⑩项为病因诊断。
(2)黄体功能不健
(1)临床表现：月经正常来潮，有时月经先期、经前淋漓出血、月经过多或经期延长，或有经前乳房胀痛1JLl烦头胀或经行腰酸泄泻、浮肿等，不孕，有早期流产或反复多次流产中。
(2)有关检查：①基础体温测定呈双相型，排卵时的低温到高温缓慢或呈阶梯形上升，平均升高幅度低于0．3℃，高温相期持续少于12天；⑦子宫内膜活检，在月经前3天内行诊断性刮宫，分泌期子宫内膜反应与正常月经周期的反应日期相比相差2天以上；③激素测定，FSH浓度不足，LH蜂低下，排卵后6天尿孕二醇量＜5mg／24h，或两次血清孕酮量＜10ng／m1；④孕激素受体(PR)测定，黄体功能不健有时须与分泌期子宫内膜功能不全鉴别，后者指卵巢黄体功能正常，而子宫内膜对黄体激素的反应不良，此时就应通过PR测定予以鉴别诊断。
2．输卵管炎性不孕：输卵管疾病所致的不孕，包括有输卵管炎症(化脓性、淋菌性、衣、支原体感染或结核性等)、子宫内膜异位症及输卵管发育异常等，其中以输卵管炎症引起的最为常见，为不孕的重要原因。
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