急性鼻窦炎，也就是细菌性鼻窦炎，之前治疗时，对于轻中度的，没有青霉素耐药风险的，是建议使用标准剂量的阿莫西林克拉维酸钾的。
也就是按照 45mg/kg（按阿莫西林计算），每日 2 次，使用满 10 天。
对于有耐药风险的，重度的，使用大剂量阿莫西林克拉维酸钾，也就是 90mg/kg（按阿莫西林计算），每日 2 次，使用满 10 天。
但是 uptodate 在今年 9 月份的更新中，对于轻中度的，没有青霉素耐药风险的孩子，也是建议使用大剂量了，直接用 90mg/kg（按阿莫西林计算）。
那这样合理吗？
想看是否正确，先明确几个概念啊。
什么是青霉素耐药风险，包括以下这些，满足一条就算：
居住地的侵袭性青霉素不敏感肺炎链球菌流行率高(≥10%)，解释：这个国内一般都大于 10%，按照北京儿童医院 2014-2018 年数据，这个比例高达 56.7%[1]。
年龄<2 岁
参加日间托儿所
就诊前 1 个月内用过抗生素
过去 5 日内住院
未接种 PCV 或接种不足
什么是轻中度？
按照评分表格评估，如下图，小于 8 分的算，大于等于 8 分的就是重度。
其实这个大部分还是轻中度的，一旦有了面部压痛，或者头痛，基本就会上为重度的了。
那看完这个，是不是感觉这次更新和咱们没啥关系啊？因为基于国内耐药问题，都是耐药风险的，都得用大剂量的。
好的，文章结束。哈，不是。
虽然我们之前是这么写，要用大剂量的，但是在临床上时，真没有这么严格，大部分孩子，按照标准剂量用，吃 10 天是没有问题的。
如果用上 2-3 天，效果不好，发热不见好，再加量到大剂量，一般也都没问题了。
同时，有一部分孩子，直接上大剂量，也是搞不定的，用上二线药物，比如头孢泊污/头孢地尼才好，或者也不好得上静脉或者肌肉注射头孢曲松。
还有就是，uptodate 的鼻窦炎治疗文章里也写了，「虽然危险因素表中列出了社区中青霉素不敏感肺炎链球菌分离株的流行率，但除非有特定社区的确切信息，否则我们在决策时不会考虑这一风险。」
所以，他们也不太在意这一条。
综上，在国内使用时，标准剂量也大部分没问题，那这次升级用量，我们还得看看要不要跟上直接用大剂量。
有耐药风险的，我们知道标准剂量压不住，需要大剂量，但没有风险的，症状也是轻中度的，为什么要加量呢？
没有给出原因，也没有给出参考文献，只是在无抗生素耐药危险因素的无并发症轻/中度急性鼻窦炎治疗部分，直接写了推荐大剂量的，如下图所示[2]。
上图中，参考文献 33 和 35 是说明大剂量阿莫西林能治疗耐青霉素肺炎链球菌的，但这里是对无耐药风险孩子的治疗建议，所以不太搭啊。
美国儿科学会的鼻窦炎治疗，还是 2013 的，没有新的更新，维持的是之前的治疗方案[3]。
IDSA 关于儿童鼻窦炎的处理，也是和之前一样，没有改变，是 2012 年的指南[4]。
这些机构都还没有更新观点啊。
然后今年意大利儿科学会出了一个鼻窦炎指南，提到了对于鼻窦炎治疗时，要使用大剂量的建议，但是其理由是基于意大利国内耐药比例为 12.8%[5]，大于 10% 这一条定的，这个其实还是基于是有耐药风险的治疗建议。
上面能看到吧，这个证据质量等级是极低，属于专家意见。
同时这里面还提到，在成人里，有随机对照试验表明，使用高剂量阿莫西林 - 克拉维酸治疗 3 天后，临床改善情况与标准剂量相比没有显著差异，导致该研究终止。
还有个 JAMA 的文章[6]，对孩子使用大剂量治疗方案和安慰剂对比，发现如果鼻咽部分泌物能培养出致病菌，治疗效果好，而没有培养出细菌的，治疗效果收益甚微。
所以，提高剂量需要谨慎些。
有些读者可能会问，为啥那么麻烦呢，直接大剂量，反正对于治疗效果，不会更坏，不是更放心吗？
不是啊，有坏处，比如不良反应增加，比如之后这个可能耐药更明显，以后就不能用这个药了。
那目前怎么推荐呢？基于目前的资料给出建议，会根据新的研究不定时更新啊，可能2个月就过期。
对于轻度的，还是可以按照之前的标准剂量使用，监测 2-3 天，好转就用满 10 天，不好转，立即升级到大剂量。
如果症状严重，那就直接上大剂量的；如果是 2 条以上耐药风险的，也直接用大剂量的。
当然，建议不是绝对的，讲好利弊，和家长协商后决定怎么用药就好。
- 参考文献 -
[1].吕志勇, 姚开虎, 宋文琪, 等. 儿童侵袭性肺炎链球菌感染的血清型和耐药性. 中国感染控制杂志, 2021, 20(7): 636-642. DOI: 10.12138/j.issn.1671-9638.20218010.
[2].Ellen R Wald.儿童急性细菌性鼻 - 鼻窦炎的微生物学和治疗.uptodate.2025.
[3].Wald ER. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e262-80. doi: 10.1542/peds.2013-1071. PMID: 23796742.
[4].Chow AW. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cir1043. Epub 2012 Mar 20. PMID: 22438350.
[5].Venturini E. Treatment of sinusitis in children: an Italian intersociety consensus (SIPPS-SIP-SITIP-FIMP-SIAIP-SIMRI-SIM-FIMMG). Ital J Pediatr. 2025 Mar 26;51(1):102. doi: 10.1186/s13052-025-01868-1. PMID: 40140854; PMCID: PMC11948864.
[6].Shaikh N, Hoberman A, Shope TR, et al. Identifying Children Likely to Benefit From Antibiotics for Acute Sinusitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(4):349–358.